藤田名醫(yī)談心臟瓣膜病的手術(shù)和適應(yīng)癥

尾崎行男

藤田醫(yī)科大學(xué)病院 循環(huán)器內(nèi)科教授

瓣膜性心臟病的手術(shù)方法包括以“瓣膜形成術(shù)”修復(fù)損壞的瓣膜形態(tài)和以“瓣膜置換術(shù)”替換人工瓣膜。 此外，可以進行心臟瓣膜瓣膜病變手術(shù)，這種手術(shù)主要是通過用小傷口打開胸部來完成的。我們向心血管外科主任福田博士詢問了關(guān)于 心臟 瓣膜病的外科手術(shù)方法和適應(yīng)性的問題。

心臟瓣膜病從診斷到治療

第1步聽診

在檢查心臟瓣膜病時，首先我們通過聽診來檢查心理噪音。 如果您患有心臟瓣膜疾病，您可以隨時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。 此外，通過僅僅聽診，可以通過“聽到心靈噪音的地方和時間(心臟收縮或心臟舒張)”粗略地估計哪個異常發(fā)生在哪個閥門中。

第2步心臟超聲檢查

如果通過聽診確認心臟雜音，請通過心臟超聲檢查(超聲心動圖)檢查心臟狀態(tài)。 在心臟超聲檢查中，您可以檢查心臟瓣膜病的嚴重程度和心臟的運動(泵功能將血液輸送到全身)。 然后，根據(jù)通過心臟超聲檢查獲得的信息，我們將決定手術(shù)的適應(yīng)性。

瓣膜性心臟病的手術(shù)類型

在心臟瓣膜病的情況下，我們進行手術(shù)治療更糟的瓣膜。 手術(shù)方法是“瓣膜成形術(shù)”和“瓣膜置換術(shù)”。

<心臟瓣膜病的手術(shù)方法>

瓣膜成形術(shù) ......在保留患者自身瓣膜的同時，恢復(fù)瓣膜及其周圍結(jié)構(gòu)的形狀

瓣膜置換手術(shù) ...取出較差的瓣膜并用人工瓣膜更換

各種瓣膜成形術(shù)方法

瓣膜成形術(shù)通常用于二尖瓣關(guān)閉不全。 因此，在這里我們主要解釋二尖瓣關(guān)閉不全的瓣膜成形術(shù)。瓣膜成形術(shù)有多種方法，手術(shù)方法將根據(jù)二尖瓣的哪個部分異常而決定。 瓣膜成形術(shù)主要使用以下三種方法。

人工肌腱弦的移植

瓣尖切除

人工瓣膜環(huán)的置入

人工肌腱弦的移植

二尖瓣通常不僅通過瓣膜的運動而且通過支撐瓣膜的腱索和其乳頭肌的組合運動起作用。 因此，如果肌腱弦由于老化等而被撕裂或拉伸，則二尖瓣將不會完全閉合并且將發(fā)生血液反流。因此，當腱索異常并且患有二尖瓣功能不全時，我們將進行人造腱索的移植操作并重新連接瓣膜和乳頭肌。

瓣尖切除

在二尖瓣關(guān)閉不全的案例中，一些瓣膜可能因為瓣膜退化要被移除，在這種情況下，取下異常瓣膜，拆開小葉，然后縫合切開的部分。

人工瓣膜環(huán)的置入

由于二尖瓣功能不全導(dǎo)致血液流回左心房，隨著左心房穩(wěn)定增長，瓣膜環(huán)(瓣環(huán))也會擴散。 因此，將環(huán)(人工瓣膜環(huán))連接到瓣膜環(huán)部分并緊緊收縮擴張的瓣環(huán)以校正尺寸。 另外，作為一般規(guī)則，所有瓣膜成形術(shù)都附著環(huán)。

瓣膜置換手術(shù)的方法

人工瓣膜有機械閥和生物閥

瓣膜置換手術(shù)是用人工瓣膜取代瓣膜較差瓣膜的外科手術(shù)，有兩種類型的人工瓣膜，即“機械瓣膜”和“生物瓣膜”。 機械閥門由金屬制成，生物閥門由牛和豬的生物組織制成。

機械瓣膜的優(yōu)缺點

機械閥的優(yōu)點是耐用性極佳，但另一方面，機械瓣膜容易發(fā)生血栓形成，因此缺點是您必須繼續(xù)使用抗凝血劑。 此外，為了確定抗凝血劑的有效性，我們還需要每月進行一次檢查。 除此之外，如果你服用抗凝藥物，也有容易出血的風(fēng)險。

生物瓣膜的優(yōu)缺點

生物瓣膜的優(yōu)點是不需要在余生中繼續(xù)使用抗凝血劑。缺點是耐久性不如機械閥。 根據(jù)接受手術(shù)的人的年齡，通常情況是在手術(shù)后約10 至 15年逐漸斷裂，在這種情況下需要進行手術(shù)以用新的人工瓣膜替換它。

一般來說，生物瓣膜適合老年人，機械瓣膜適合年輕人

使用哪種瓣膜是與患者協(xié)商后決定的，但一般來說，老年人使用生物瓣膜，年輕人使用機械瓣膜。老年人使用生物瓣膜的原因是沒有必要繼續(xù)服用抗凝血劑。 正如我之前提到的，抗凝血劑有出血的風(fēng)險。 對于老年人使用需要服用抗凝血藥物的機械瓣膜是不可取的，因為出血不容易停止可能導(dǎo)致危及生命的情況。 但是，如果您正在用抗凝藥物，如心律失常治療，可以選擇機械瓣膜。

我們?yōu)槟贻p人使用機械閥的原因是它們具有出色的耐用性。由于生物瓣膜的耐久性約為10 至 15年，因生物瓣膜的退化導(dǎo)致的再次手術(shù)對于手術(shù)后具有長壽命的年輕人來說是沉重的負擔(dān)。 因此，通常對年輕人使用機械閥。

如何選擇瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)?

在考慮心臟瓣膜疾病的類型和患者的狀況的同時，決定實施哪種手術(shù)方式， 但一般來說，通常選擇如下。

瓣膜置換手術(shù)

主動脈瓣 / 二尖瓣狹窄

在主動脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄中，瓣膜通常較硬，因此幾乎不可能使用患者自己的瓣膜進行瓣膜成形術(shù)。 因此，通常對狹窄患者進行瓣膜置換手術(shù)。但是，我們會盡量為年輕患者進行瓣膜成形術(shù)， 特別是在風(fēng)濕熱引起的二尖瓣狹窄的情況下。 由于日本這類患者很少，因此二尖瓣狹窄的瓣膜成形術(shù)并不多，但這些病例在東南亞和其他地方都很多。

主動脈瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣關(guān)閉不全很難進行瓣膜成形術(shù)，通常進行瓣膜置換手術(shù)。正如我前面提到的，瓣膜成形術(shù)將根據(jù)瓣膜的異常改變方法進行手術(shù)。 對于二尖瓣關(guān)閉不全，通常不清楚血液回流的原因，因此不太適合瓣膜成形術(shù)。

此外，在二尖瓣成形術(shù)過程中，可以進行回流測試，但主動脈瓣你不能這樣做。 因此，必需通過術(shù)后超聲檢查評估反流，如果沒有看到改善則要再次手術(shù)。

由于這些原因，我們將基本上進行主動脈瓣關(guān)閉不全的瓣膜置換手術(shù)。 一些醫(yī)院積極通過瓣膜成形術(shù)治療主動脈瓣關(guān)閉不全，但都沒有長期的手術(shù)結(jié)果，尚未普遍(截至2018年6月)。

二尖瓣關(guān)閉不全的瓣膜成形術(shù)

在二尖瓣關(guān)閉不全的病例中，瓣膜成形術(shù)通常是手術(shù)的首選。 這是因為瓣膜成形術(shù)比瓣膜置換術(shù)具有更好的預(yù)后。 在瓣膜置換手術(shù)中，切除支撐二尖瓣的腱索和乳頭肌，被認為會影響生命預(yù)后，導(dǎo)致心臟的收縮力降低。 因此，如果您屬于可以進行瓣膜成形術(shù)的情況，請盡量選擇瓣膜成形術(shù)。

最小侵入的心臟瓣膜疾病手術(shù)

在過去的心臟手術(shù)中，通過正中胸骨切口是常見的手術(shù)方式。 近年來對于瓣膜性心臟病的微創(chuàng)手術(shù)已成為可能，并且對患者的身體和精神狀況的負擔(dān)減輕很多，例如MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))和TAVI(經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換手術(shù))。

MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))

微創(chuàng)心臟手術(shù)(MICS)是指用切口進行的心臟手術(shù)。MICS的一個優(yōu)點是手術(shù)并發(fā)癥很少(手術(shù)引起的其他癥狀)。 中線胸骨切開術(shù)是一種傳統(tǒng)的胸廓切開手術(shù)，有發(fā)生縱隔炎的風(fēng)險(胸骨感染細菌等并引起炎癥)，但MICS并沒有切開胸骨所以縱隔炎風(fēng)險很小。

此外，MICS的住院期短于傳統(tǒng)開胸術(shù)是一個很大的優(yōu)點，因為術(shù)后恢復(fù)很快。

TAVI(經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù))

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)是主動脈瓣狹窄專用的導(dǎo)管進行的瓣膜置換手術(shù)。

TAVI通過將導(dǎo)管經(jīng)過大腿底部的血管或肋骨之間的小切口將人工瓣膜置入到主動脈瓣中。 手術(shù)在約1小時內(nèi)完成，住院時間短，減輕了手術(shù)后身心負擔(dān)。

作為比較新的手術(shù)方式，可以實施的醫(yī)院有限，但是這種手術(shù)已經(jīng)逐漸擴展到更多醫(yī)院，特別有利用因年齡而放棄手術(shù)的老年患者。

堅持做康復(fù)

心臟瓣膜病的患者，由于長期的心臟衰竭癥狀，導(dǎo)致心臟的泵功能降低，全身肌肉力量的下降，還有就是營養(yǎng)狀況可能變得比較差。 因此，在手術(shù)后，心臟功能的康復(fù)和全身肌肉力量的恢復(fù)，以及營養(yǎng)狀況的管理是非常重要的。

即使您通過成功的手術(shù)治愈瓣膜病，但如果您沒有正確地進行康復(fù)治療，心臟的功能一旦下降就不會恢復(fù)到原來的狀態(tài)。 出于這個原因，我們應(yīng)該盡可能地繼續(xù)鍛煉。我認為術(shù)后康復(fù)是在心臟瓣膜疾病手術(shù)的醫(yī)院進行的，所以讓我們應(yīng)該繼續(xù)咨詢醫(yī)生。

不要忘記定期檢查和服藥

即使在瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換手術(shù)后，您也應(yīng)定期檢查瓣膜是否正常工作并定期檢查。 繼續(xù)服用處方藥也很重要， 特別是使用機械瓣膜置換的患者必須在其余生中繼續(xù)服用抗凝血劑，未服用抗凝藥物可能導(dǎo)致血栓形成，并可能導(dǎo)致腦梗塞等，所以我希望您給予足夠的重視。