原發(fā)灶不明癌日本專家解讀：有什么治療方法？如何選擇醫(yī)院？
日本國立癌癥研究中心-罕見癌中心舉辦了一場以“原發(fā)灶不明癌”為主題的研討會。研討會上，國立癌癥研究中心醫(yī)院和九州大學(xué)醫(yī)院的教授就以下主題進行了詳細的解說。
原發(fā)灶不明癌是什么病?
有哪些治療方法?
懷疑原發(fā)灶不明癌，應(yīng)如何選擇醫(yī)院?
日本國立癌癥研究中心醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師
下井辰徳
什么是原發(fā)灶不明癌?
原發(fā)灶不明癌， 是指只發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變，即使經(jīng)過徹底檢查也不能確定原發(fā)部位的一種癌癥。例如，在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，取組織進行顯微鏡檢查后發(fā)現(xiàn)不是肺癌，而具有結(jié)直腸腺癌性質(zhì)，但對整個身體進行徹底檢查后未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，也就是癌癥的起源地。這就可以診斷為'原發(fā)灶不明癌'。更專業(yè)的定義為："未發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位，組織學(xué)診斷為轉(zhuǎn)移癌的惡性腫瘤"。(簡稱CUP)
原發(fā)灶不明的原因有以下三點：
1. 原發(fā)腫瘤因轉(zhuǎn)移病灶過多而被埋沒。
2.原發(fā)臟器以外存在潛在癌源。性腺外生殖細胞瘤、異位組織癌等。例如，原始生殖細胞是胚胎時期存在的一類細胞，即使成年后仍留在身體中并發(fā)生癌變，但只發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移的部分。
3.原發(fā)腫瘤早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可能已經(jīng)消失。
第一種情況是在病情發(fā)展到一定程度后才被發(fā)現(xiàn)。隨著診斷技術(shù)的進步，這種情況可能會減少。不明原因癌癥的比例正在下降。但是，無論診斷技術(shù)多么先進，都會發(fā)生第2或第3種情況。
如何診斷原發(fā)灶不明癌?
原發(fā)灶不明癌意味著只發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，所以已經(jīng)是晚期，也就是第四(IV)階段，需要用藥物治療。對于由胃癌、肺癌、大腸癌等器官來源的上皮細胞類型引起的癌，原則上是治療原發(fā)灶所在器官的癌癥。對于由肌肉、骨骼和脂肪等非上皮細胞發(fā)展而來的肉瘤，根據(jù)組織類型進行治療。對于原發(fā)灶不明的癌癥，如果能夠通過詳細檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶并進行治療的話，治療效果還是比較好的。在國立癌癥研究中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科被轉(zhuǎn)診為疑似“原發(fā)灶不明癌”的病例中，有一些是良性腫瘤或結(jié)核。不管是什么，重要的是通過病理檢查、影像學(xué)檢查、血液檢查等詳細檢查，找出原發(fā)腫瘤的位置。
但是如上所述，也有原發(fā)病灶消失的情況。如果在進行詳細檢查時病情發(fā)生進展，則無法進行藥物治療。因此，在原發(fā)灶不明的情況下，尋找原發(fā)灶需要多長時間是個問題。
(日本)《原發(fā)灶不明癌診療指南》的指導(dǎo)方針是1個月內(nèi)。如果1個月內(nèi)還是找不到，只能先開始治療。在國立癌癥研究中心醫(yī)院，從采集組織樣本到最終出診斷，平均需要兩周左右的時間。
原發(fā)灶不明癌有哪些治療方法?
1. 免疫檢查點抑制劑-納武利尤單抗是一個治療選擇
當徹底檢查仍然無法確定原發(fā)部位，被診斷為'原發(fā)灶不明癌'時，推測原發(fā)部位。治療也是按照推定器官的標準治療方法進行治療。例如，1名婦女只在腋下發(fā)現(xiàn)了病變的淋巴結(jié)，而在乳房中沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，她仍將被作為'乳腺癌'治療(見下圖)。
如果不能推測原發(fā)腫瘤，指南建議將鉑類藥物在內(nèi)的聯(lián)合治療作為一線治療。綜合II期臨床試驗(29項研究)分析，接受鉑類抗癌藥物治療的CUP患者中，31%的患者腫瘤縮小，1/3的患者病情穩(wěn)定，延緩了癥狀的出現(xiàn)。
根據(jù)在日本進行的臨床試驗結(jié)果，免疫檢查點抑制劑-納武利尤單抗已于2021年12月作為治療原發(fā)灶不明癌的首個藥物被納入保險范圍。在一項臨床試驗中，55名原發(fā)灶不明癌患者每兩周靜脈滴注240 mg 納武利尤單抗后，緩解率(腫瘤縮小≥30%)在使用其他抗癌藥物后接受治療的人(45名患者)中為22.2%，在之前沒有接受治療的人(10名患者)中為18.2%。
2. 癌癥基因檢測可用于選擇治療方法
就原發(fā)灶不明癌的未來治療趨勢而言，我們正在進入一個基于基因組檢測來選擇藥物的時代。從大約20,000個基因中檢測出100~500種有治療藥物的基因突變。不管是什么癌，針對基因突變進行治療。
例如，如果檢測出NTRK融合基因陽性，無論癌癥類型如何，恩曲替尼(entrectinib)或拉羅替尼(larotrectinib)都是治療選擇。
在問答環(huán)節(jié)，教授介紹了一個令人印象深刻的原發(fā)灶不明癌的例子。一位80多歲的患者因因腹水無法治療到國立癌癥研究中心中央醫(yī)院就醫(yī)。檢查后，她被告知患有原發(fā)灶不明癌或腹膜癌，并接受了卵巢癌和腹膜癌的抗癌藥物治療。治療后腫瘤縮小，可以進食，也可以回家了。教授感慨道："有些原發(fā)灶不明癌需要按照卵巢癌或腹膜癌進行治療。但如果醫(yī)生不知道這些，有些患者就會錯過治療的機會。這個病例讓我們意識到，對原發(fā)灶不明癌的科普是多么重要。
會上還提出一個問題：“原發(fā)灶不明癌、新冠病毒感染和新冠疫苗之間有關(guān)系嗎?” 九州大學(xué)醫(yī)院血液學(xué)?腫瘤?心血管內(nèi)科教授認為，“沒有明確的因果關(guān)系。”有些人因為害怕感染新冠病毒而不去看醫(yī)生，但原發(fā)灶不明癌是需要一定的時間才能找到原發(fā)灶，開始治療的，因此要盡快就醫(yī)。
原發(fā)灶不明癌患者應(yīng)該去什么樣的醫(yī)院，去什么科室?
腫瘤內(nèi)科是診斷和治療原發(fā)灶不明癌的部門。
在選擇醫(yī)院時，需要重點考慮的是這個醫(yī)院是否有熟悉原發(fā)灶不明癌診斷和治療流程的醫(yī)生，包括病理醫(yī)生。因為涉及多個部門，多學(xué)科聯(lián)合治療的協(xié)作尤其重要。 未來基因組醫(yī)學(xué)的重要性會越來越大，所以最好選擇在(日本)“腫瘤基因組醫(yī)學(xué)核心醫(yī)院“，“基地醫(yī)院”、“大學(xué)附屬醫(yī)院”等接受診治。
據(jù)日本就醫(yī)網(wǎng)了解，可以提供原發(fā)灶不明癌等稀有癌癥咨詢的醫(yī)院有：
日本國立癌癥研究中心醫(yī)院/罕見癌中心
日本九州大學(xué)醫(yī)院/罕見癌中心
日本名古屋大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院/罕見癌中心
日本大阪癌癥中心/罕見癌中心