惡性胸腔積液的治療

惡性胸腔積液的治療需基于原發(fā)病因、患者一般狀態(tài)、癥狀以及預(yù)計生存時間。因胸腔積液的治療為姑息性治療，不能延長生存期。所以，大部分的內(nèi)科醫(yī)生在患者未出現(xiàn)胸腔積液相關(guān)癥狀前,不會給予干預(yù)。

1.胸腔穿刺引流對于惡性胸腔積液患者，胸腔穿刺引流是治療的第一步，因為胸腔穿刺引流不僅能夠緩解癥狀，同時還可以協(xié)助診斷。但是約100%的惡性胸腔積液患者會在30天內(nèi)胸水重新聚積。對于有癥狀的胸腔積液患者，目前認為最有效且最為患者接受的治療方法仍然是胸腔排液治療。對于終末期胸腔積液患者而言，留置胸腔引流管是最為經(jīng)濟實用的治療手段。如果胸腔積液量較少且生長緩慢,可行胸腔穿刺抽液。穿刺引流的常見并發(fā)癥為出血、氣胸、感染、內(nèi)臟損傷、低血壓等。一項meta分析結(jié)果顯示，胸腔穿刺引流所致氣胸的發(fā)生率約占6%,但通過行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流則可大大降低氣胸的發(fā)生率。胸腔每次抽液量以≦1000ml為宜,抽液過快可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)負壓增大，引起肺水腫甚至穿刺后休克。而反復(fù)的抽液可引起胸腔積液纖維分隔形成包裹性積液，并有胸壁種植及侵犯的風險。中到大量胸腔積液者，首先考慮胸腔置管引流術(shù)，徹底引流胸腔積液,使肺組織逐漸膨脹。胸腔引流速度及引流量W150ml/h,24小時引流量以2000ml為宜,對于老年、體弱患者引流速度及量需酌情減少，一般控制在24~48小時內(nèi)排盡積液。當胸片或胸部彩超證實肺已復(fù)張，胸腔積液基本排盡，可給予胸腔內(nèi)注藥控制胸腔積液。

2.胸腔注藥

（1）抗腫瘤化療藥物:其目的使促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細胞,局部作用較強，且相對全身化療不良反應(yīng)較輕。主要適用于胸水中癌細胞檢查為陽性的患者,不適用于因腫瘤原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶壓迫血管和淋巴管引起的胸水。常用的抗腫瘤藥物有：博萊霉素60mg、順鉑40~80mg、阿霉素30mg、絲裂霉素10~20mg、5-氟尿嘧啶750-1000mgo其中目前最常使用的抗腫瘤藥物為博萊霉素，因為其具有較好的療效,且不良反應(yīng)輕，但其價格昂貴。最近開展的兩項關(guān)于胸腔內(nèi)注入多西他賽(50~125mg/m2)治療惡性胸水的I、H期臨床試驗，均取得較好效果，胸水控制有效率達90%左右，且不良反應(yīng)輕,為胸腔內(nèi)應(yīng)用抗腫瘤藥物提供新思路。胸腔內(nèi)應(yīng)用抗腫瘤化療藥物常見不良反應(yīng)為發(fā)熱、胸痛、惡心等，有文獻報道胸腔內(nèi)應(yīng)用絲裂霉素C及阿霉素可引起肺纖維化。

（2）生物制劑:可抑制惡性腫瘤細胞增殖，增強淋巴細胞局部浸潤及活性,并且能使胸膜粘連。常 用藥物有:IL-2 40-60萬U/m2,干擾素數(shù)萬單位至上百萬單位不等，短小棒狀桿菌疫苗5-l0mg,沙培林3-5KE用5ml生理鹽水稀釋。但實驗證明生物制劑的抗癌作用弱，與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。常見不良反應(yīng)為發(fā)熱，部分此類藥物可引起輕度胸痛。

（3）硬化劑:通過引流管向胸腔內(nèi)注入，或經(jīng)由內(nèi)鏡向胸腔內(nèi)均勻噴灑，目的是通過炎癥反應(yīng)使胸膜粘連，胸膜腔封閉，避免胸腔積液產(chǎn)生。有研究表明，對于預(yù)計生存期較長的患者，床旁的胸腔內(nèi)應(yīng)用硬化劑是最為經(jīng)濟實用的。常用藥物有：滑石粉(每次5g)、多西環(huán)素(500mg),有meta分析數(shù)據(jù)提示滑石粉效果較佳。此類藥物最大副作用是疼痛，故而通常與利多卡因聯(lián)合應(yīng)用。

3.熱療人體正常細胞可以耐受47℃持續(xù)lh的高溫，而癌細胞在43℃持續(xù)lh可出現(xiàn)不可逆損害,癌細胞膜的結(jié)構(gòu)與功能破壞,胞漿外溢，癌細胞死亡。并且腫瘤細胞的血管與血流存在下列特點：①血管形態(tài)異常，扭曲雜亂;②毛細血管壁脆弱,在高熱高壓條件下易破裂;③血管內(nèi)皮間隙大，細胞增生向腔內(nèi)突起引起阻塞;④腫瘤毛細血管在溫度升高后血流并沒有明顯增加;⑤腫瘤血管對溫度感受差。加熱同樣溫度時,腫瘤和周圍正常組織溫度均有升高,但正常組織有良好的血液循環(huán)，可充分散熱，溫度升高不顯著;而腫瘤組織由于以上血管特點，散熱困難，能量積聚。基于以上特點，醫(yī)學(xué)工作者開始應(yīng)用熱療來治療腫瘤。熱療即通過加熱使腫瘤組織的溫度達40~44℃，引起腫瘤細胞生長受阻與死亡的一種治療方式。當與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用時，可發(fā)揮協(xié)同作用。且有研究證明胸腔內(nèi)灌注化療藥物聯(lián)合熱療其療效優(yōu)于單用灌注化療藥物組。

4.局部放療對于繼發(fā)于縱隔淋巴結(jié)或淋巴管阻塞的惡性胸腔積液,在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合放療，遠期有效率可達80%。當出現(xiàn)乳糜性胸腔積液時(大多數(shù)由非霍其金淋巴瘤侵犯胸導(dǎo)管所致)，縱隔放療可適當控制乳糜胸,放療有效率接近70%。

5.手術(shù)

（1）胸腔分流術(shù):原理是將胸腔積液引流入腹腔，通過腹膜吸收,達到控制胸腔積液的目的。適用于存在頑固惡性胸腔積液，仍有一段生存時間，用一般治療方法無效的患者。主要目的在于緩解呼吸系統(tǒng)壓迫癥狀，有效率可達95%。但在15%的患者中可發(fā)生皮損、感染及分流管阻塞等并發(fā)癥。

（2）胸膜切除術(shù):僅限于其他方法無法控制的惡性胸腔積液，如局限性胸膜間皮瘤。一般不作為首選,應(yīng)酌情慎用。

（3）電視輔助胸腔鏡手術(shù)：對于評估胸腔積液非常有效,診斷胸膜腔惡性腫瘤的敏感性高達90%。通過VATS進行胸腔注藥或胸膜切除的有效率極高。